2013版醫療機構病歷管理規定明確規定簽封病歷的(醫療機構封存的病歷資料必須是)

病歷與醫生和患者都密切相關。它是醫院寶貴的資料，為臨床、教學、科研等工作提供依據，具有法律效力。因此，各級醫院必須高度重視病歷書寫工作，切實加強病歷書寫的標準化、規范化管理。對于患者及其家屬來說，關系到病情的記錄、診斷和治療，所以我們也應該學會理解，保護自己的權益。

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書寫病歷應注意的法律問題

根據《病歷書寫基本規范》，書寫病歷時應注意的問題分類如下：

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病歷書寫要求

一般要求：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范（第三條）

表達要求：病歷書寫應當規范使用醫學術語，字跡工整、字跡清晰、表達準確、句子流暢、標點符號正確。（第六條）

筆和墨水要求：醫療記錄應使用藍黑墨水和碳素墨水書寫。（第四條）

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病歷修改和刪除要求

病歷書寫過程中出現錯別字時，應用雙線標明錯別字，原始記錄應保持清晰可辨，注明修改時間，并由修改人簽名應該注意的是。

不得采用刮、貼、涂或其他方法掩蓋或去除原文字。

上級醫務人員有責任審核、修改下級醫務人員書寫的病歷。

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病歷簽名要求

醫務人員病歷簽字要求

由適當的醫務人員簽署。實習醫務人員、試用醫務人員書寫的病歷應當由醫療機構注冊醫務人員審核、修改、簽字；接受培訓的醫務人員書寫的病歷，由醫療機構根據其從事業務的實際能力確定。

患者簽署知情同意書的要求

根據《病歷書寫基本規范》第10條和《侵權責任法》第55條，患者在知情同意書上的簽字分為四個級別：

患者具有完全民事行為能力時：應當簽字；患者因病無法簽字的，由其授權人員簽字；沒有授權的，應當由患者的近親屬簽字。

患者不具有完全民事行為能力時：由其法定代理人簽字。

搶救病人：法定代表人或者授權人不能及時簽字的，由醫療機構負責人或者授權負責人簽字。

實施防護性醫療措施時，不宜向患者解釋情況：應向患者近親屬解釋并取得其書面同意。

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門（急）診病歷書寫應注意的問題

急診病歷中記載的治療時間應具體到分鐘；（第十三條）

搶救危重病人時，應書寫搶救記錄。門（急）診室搶救記錄的書寫內容和要求按照住院病歷中搶救記錄的書寫內容和要求執行。（第14條）

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書寫住院病歷應注意的問題

書寫病歷的期限（第十七條）

錄取記錄（包括再次或多次錄取記錄）：錄取后24小時內完成；

出院記錄：出院后24小時內完成；

死亡記錄：死亡后24小時內完成。

病程記錄（第22條）

第一期課程記錄：入學后8小時內完成；

每日病程記錄。重癥患者：每天至少一次；重病患者：至少每2天記錄一次；病情穩定：至少每3天記錄一次；

主治醫師首次查房記錄：患者入院后48小時內完成；

交接班記錄。交接記錄：由接班醫師在交接前書寫填寫；交接記錄：由接班醫師在接班后24小時內填寫；

部門調動記錄。轉出記錄：科室醫生在患者轉出科室前完成書寫（緊急情況除外）；轉入記錄：轉入科室醫生在患者轉入后24小時內完成；

救援記錄。救援后6小時內如實補充記錄，精確到分鐘；

有創診療操作記錄：手術完成后立即書寫；

咨詢記錄（包括咨詢意見）。常規咨詢：咨詢醫生應在發出咨詢申請后48小時內完成咨詢申請；緊急咨詢：咨詢醫師應在發出咨詢申請后10分鐘內到場，并在咨詢完成后立即填寫咨詢記錄；

手術清單記錄：手術后護士應立即填寫；

術后首次病程記錄：參與手術的醫生在手術后立即完成的患者病程記錄；

死亡病例討論記錄：患者死亡后一周內。

其他應注意事項（第二十二條）

麻醉前就診記錄：指麻醉醫師在麻醉前對患者進行風險評估的記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科室、病歷號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、計劃手術方式、計劃麻醉方式、麻醉適應癥及需要注意的問題麻醉期間，術前麻醉醫囑，由麻醉師簽字并填寫日期。

手術安全核查記錄：是指手術醫生、麻醉師、巡回護士三方在麻醉前、手術前共同審核患者身份、手術部位、手術方法、麻醉及手術風險、手術流程等。手術開始，在病人離開房間之前。應使用庫存等項目檢查記錄。輸血患者還應檢查血型和血容量。應由手術醫生、麻醉師和巡回護士檢查、確認和簽字。

危（重）病告知書：是指患者病情危重、嚴重時，主治醫師或值班醫生將患者病情告知患者家屬時，由患者簽署的醫療文件。內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、當前診斷和病情危重、患者簽名、醫生簽名和日期。復印件一式兩份，一份由患者保存，另一份保存在病歷中。

醫囑：內容及起止時間由醫生書寫。醫囑內容應當準確、清晰。每份醫囑應僅包含一項內容，并注明簽發時間，具體應以分鐘為單位。醫生的醫囑不得更改。需要取消時，應用紅墨水標明“取消”字樣并簽名。

一般來說，醫生不得發出口頭醫囑。當需要口頭醫囑搶救危重病人時，護士應重復執行。搶救結束后，醫生應立即根據事實制定醫療指示。

主觀病歷一般是指病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄。

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病案管理應注意的法律問題

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醫療記錄的存儲

監護主體

門診（急診）病歷原則上由患者負責保存。經患者或者其法定代理人同意，醫療機構可以負責保管。住院病歷保存住院病歷由醫療機構保存。

儲存期限

住院病歷保存期限自患者最后一次住院、出院之日起不少于30年；醫療機構保存門（急）病歷的，保存時間自患者最后一次就診之日起不得少于15年。

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醫療記錄副本

患者病歷復印件的范圍

《醫療糾紛預防和處理條例》實施后，即2018年10月1日后，醫療機構應配合患者復制屬于病歷的所有信息，包括主觀病歷。

《醫療糾紛預防和處理條例》實施前，患者可復制的病歷范圍主要指客觀病歷，主要指《侵權責任法》第61條、《醫療機構病歷管理規定》第十九條和：010第10條規定的病歷-，但主觀病歷無法復制。病歷。《條例》第十六條的新突破是，患者可以復制“國務院衛生行政部門規定的屬于病歷的其他信息”。所有病歷包括客觀病歷和主觀病歷。

主觀病歷一般是指病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見等診療內部記錄。

[法律鏈接]

《醫療事故處理條例》第十六條患者有權查閱、復制其門診病歷、住院記錄、體溫單、醫囑、實驗室檢查報告（化驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生行政部門規定的醫療記錄的其他資料。

患者要求復制病歷的，醫療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷上加蓋證明印章。復印病歷時，患者或者其近親屬應當在場。醫療機構可以根據患者的要求收取復印病歷的費用，收費標準應當公開。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規定查閱、復制病歷。

誰有權復制病歷？

根據《醫療糾紛預防和處理條例》第17條規定，患者本人或其授權代理人；如果患者死亡，患者的法定繼承人或其代理人可以復印并蓋章。

醫生復印病歷的注意事項

根據《醫療機構病歷管理規定》第二十二條規定：將需要復印的病歷送到指定地點；當患者在場時復制它們；復制的病歷經申請人和醫療機構雙方確認并加蓋醫療機構證明。印記。

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醫療記錄蓋章

患者封存病歷范圍

可以封存的病歷包括門診病歷和所有住院病歷。根據《醫療機構病歷管理規定》第十六條規定，“輸液、輸血、注射、吃藥等疑似造成不良后果的，醫患雙方應當在現場共同封存實物。”

誰有權封存病歷？

根據《醫療事故處理條例》第十七條規定，如果患者本人或其授權代理人死亡，患者的法定繼承人或其代理人可以復印并蓋章。

醫生封存病歷的注意事項

根據《醫療機構病歷管理規定》第五章規定：封口和啟封必須由醫生和患者共同進行；病歷副本簽字蓋章，蓋章病歷由醫生保存，原醫生可以繼續使用；患者拒絕或者放棄病歷封存的，醫療機構可以經公證機構公證后確認病歷，公證機構在病歷副本上簽名蓋章。

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醫院有沒有主動告知患者？

復制和密封醫療記錄的義務？

2018年10月1日后，若發生醫療糾紛，醫療機構應主動告知患者病歷復制、封存、尸檢的相關規定。

需要注意的是，這里的“應該”是指你應該主動告知。如果不告知，患者日后會對病歷產生真正的懷疑，導致無法識別；特別是尸檢有嚴格的時間限制（死亡后48小時內進行尸檢；如果尸體符合冷凍保存條件，可延長至7天）。當事人對死因有異議。如果醫生不通知尸檢，就無法確定死因，鑒定機構也無法認定因果關系和過錯。實踐中，法院一般認為是醫方的過錯導致無法認定過錯和因果關系，并認定醫方承擔賠償責任。

2018年10月1日后，醫生應嚴格履行病歷復制、封存、尸檢義務，并書面告知患者及近親屬。如果患者拒絕確認，建議對證據進行錄音或錄像以取證。

[法律鏈接]

《醫療機構病歷管理規定》第二十三條發生醫療糾紛時，醫療機構應當告知患者或者其近親屬下列事項：依法解決醫療糾紛的方式；關于病歷和現場實物封存和啟封的規定；查閱和復制醫療記錄的規定。如果患者死亡，還應當告知其近親屬尸檢規定。

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患者的隱私權和病歷信息的權利

法律保護

《醫療糾紛預防和處理條例》首次規定“信息權”

《民法總則》第111條首次規定了“知情權”。即自然人的個人信息受法律保護。任何組織和個人需要獲取他人個人信息的，必須依法獲取，并確保信息安全。不得非法收集、使用、處理、傳輸他人個人信息，不得非法買賣、提供、泄露他人個人信息?！安v包含患者詳細的隱私信息，醫院和醫生應重視和保護患者的隱私和信息權利。

“侵犯公民個人信息罪”的概念和起訴標準

侵犯公民個人信息罪的概念《民法總則》第二百五十三條【侵犯公民個人信息罪】違反國家有關規定，出售、向他人提供公民個人信息，情節嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金；情節特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。

違反國家有關規定，出售、提供在履行職責或者為他人提供服務過程中獲取的公民個人信息的，依照前款的規定從重處罰。

單位犯罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依照各款的規定處罰。

侵犯公民個人信息犯罪起訴標準：

自2017年6月1日起施行《刑法》第五條規定了“情節嚴重”和“情節特別嚴重”的情形。

有下列情況之一者視為嚴重：

知道或者應當知道他人利用公民個人信息實施犯罪并向其出售、提供的；

非法獲取、出售或者提供可能影響人身財產安全的住宿信息、通訊記錄、健康生理信息、交易信息等公民個人信息500條以上的；

違法所得超過5000元的；

出售或者向他人提供在履行職責或者提供服務過程中獲取的公民個人信息，且數量或者金額達到規定標準一半以上的；

存在“情節嚴重”且有下列情形之一的，情節特別嚴重：

造成被害人死亡、重傷、精神障礙、被綁架等嚴重后果的；

造成重大經濟損失或者不良社會影響的；

數量或者金額達到前款第（三）項至第（八）項規定標準十倍以上的；

其他情節特別嚴重的。

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篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷

“史上”最嚴厲行政處罰

《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理侵犯公民個人信息刑事案件適用法律若干問題的解釋》實施后，篡改、偽造、隱匿、毀壞的，將直接給予最低限度降職或者開除、暫停執業的處罰。

對直接負責的主管人員、其他直接責任人員和有關醫務人員發現篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，給予降級或者撤職處分，并給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。責令暫停六個月以上一年以下執業；

后果嚴重的，吊銷執業證書或者責令撤銷執業證書。只要存在篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的行為，就會受到行政處罰。不再有第《醫療糾紛預防和處理條例》條第58條中給予警告或責令改正的機會，并將直接給予至少降職、撤職或暫停執業的處罰。因此，今后篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的紅線必須值得醫院管理層和醫務人員特別重視和重視。

對篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的打擊力度和力度早在2010年就已經顯現?！夺t療事故處理條》第五十七條規定，隱匿、拒絕提供、偽造、篡改、銷毀病歷的，直接受到處罰。推定醫療機構有過錯。因此，無論從民事責任還是行政責任角度，醫療機構和醫務人員個人都應避免觸碰篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的紅線。

【法律基礎】

《侵權責任法》第45條

醫療機構偽造、偽造、隱匿、銷毀病歷的，由縣級以上人民政府衛生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分或者責令降級、開除。等級。責令有關醫務人員暫停六個月以上一年以下執業活動；造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予給予或者責令撤職處分，并由原發證部門吊銷有關醫務人員執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。