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大家好，今天小編關(guān)注到一個(gè)比較有意思的話題，就是關(guān)于病歷書寫與醫(yī)療糾紛的問(wèn)題，于是小編就整理了4個(gè)相關(guān)介紹病歷書寫與醫(yī)療糾紛的解答，讓我們一起看看吧。
答：住院病歷一般由當(dāng)班醫(yī)生填寫。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn)，病歷的作用就越重要，病歷的范圍和內(nèi)容很多。所以在寫病歷時(shí)，一定要實(shí)事求填寫病人的資料。
完整住院病歷(一) 姓名:性別:年齡: 婚姻: 籍貫: 民族: 住址...病情狀況。
住院病歷一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
是對(duì)患者病史、體檢、診療經(jīng)過(guò)、已有的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查等資料綜合、歸納、加工而成。
住院病歷應(yīng)盡可能在次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)完成。
住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。
醫(yī)院的病歷是一份詳細(xì)記錄患者病情和治療過(guò)程的文件。它通常包括患者的個(gè)人信息、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診斷、治療方案和進(jìn)展等內(nèi)容。
病歷需要準(zhǔn)確、清晰地描述患者的癥狀、體征和醫(yī)生的診斷和治療過(guò)程，以便醫(yī)生之間進(jìn)行交流和決策。病歷的寫作應(yīng)遵循規(guī)范的格式和術(shù)語(yǔ)，確保信息的完整性和保密性。同時(shí)，病歷也是醫(yī)療糾紛和法律訴訟的重要依據(jù)，因此需要認(rèn)真、細(xì)致地記錄每一個(gè)環(huán)節(jié)。
不一定 病歷是有效的法律文件。
如果做傷情鑒定，由專門的鑒定機(jī)構(gòu)完成。病歷是可以作為證據(jù)使用的，但是在與法醫(yī)鑒定結(jié)論相比較而言，其證據(jù)效力不及鑒定結(jié)論。如果想推翻鑒定結(jié)論，只能持病歷資料申請(qǐng)法院重新做法醫(yī)鑒定。在鑒定過(guò)程中，著重要審查病歷資料與法醫(yī)部門的臨床檢查結(jié)果情況是否一致。如果不一致的則一般以法醫(yī)臨床檢查結(jié)果為準(zhǔn)。最直接的比如法醫(yī)臨床檢查結(jié)果就是傷口處有標(biāo)尺的照片。1、如果診治過(guò)程中當(dāng)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病歷還未錄入系統(tǒng)，及時(shí)去找醫(yī)生。醫(yī)生寫錯(cuò)病歷，建議你去及時(shí)找主治醫(yī)生，因?yàn)橹挥兴徘宄惝?dāng)時(shí)的情況。若是自己對(duì)病情癥狀的描述有誤也要及時(shí)的和醫(yī)生溝通，以免耽誤病情。
2、如果病歷已經(jīng)錄入系統(tǒng)，治療已經(jīng)完成，這份病歷就是生效的法律文書，不能進(jìn)行更改，后期隨意更改就是違法行為。倘若涉及到保險(xiǎn)理賠，就只能和保險(xiǎn)公司以及醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商，或者通過(guò)司法程序處理。
【擴(kuò)展資料】：病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、及時(shí)去找醫(yī)生。醫(yī)生寫錯(cuò)病歷，建議你去及時(shí)找醫(yī)生。特別是找你的主管醫(yī)生，因?yàn)橹鞴茚t(yī)生才清楚你的所有情況，也才清楚你的病情那些，所以發(fā)現(xiàn)了病歷錯(cuò)誤，就要及時(shí)去找主管醫(yī)生，看怎么處理這種情況。
2、跟醫(yī)生說(shuō)明情況。找到主管醫(yī)生后，及時(shí)跟醫(yī)生說(shuō)明情況，假如這病歷確實(shí)是寫錯(cuò)誤了，就要想辦法及時(shí)更改。假如是你自己記錯(cuò)了，也可以跟醫(yī)生溝通，及時(shí)把情況溝通清楚。
3、提交書面修改申請(qǐng)。假如病歷確實(shí)存在錯(cuò)誤，也需要更改相應(yīng)的內(nèi)容，建議立即向醫(yī)院提交書面修改病歷的申請(qǐng)，
4、請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審批。提交了書面修改申請(qǐng)后，就去及時(shí)找醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審批，一般需要領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)修改病歷后，才能進(jìn)行病歷修改。
5、請(qǐng)醫(yī)生修改病歷。得到批準(zhǔn)后，就可以請(qǐng)你的主管醫(yī)生修改病歷了，因?yàn)榈玫搅诵薷牡氖跈?quán)，醫(yī)生就會(huì)按照實(shí)事求是的原則對(duì)病歷進(jìn)行修改。
6、再次檢查病內(nèi)容。在醫(yī)生把病歷修改了后，建議你仔細(xì)核對(duì)病歷的內(nèi)容，以免病歷的內(nèi)容再次出錯(cuò)。
7、要求加蓋醫(yī)院公章。醫(yī)生把病歷修改了后，建議要求醫(yī)院加蓋公章，以確保病歷內(nèi)容的權(quán)威性。
到此，以上就是小編對(duì)于病歷書寫與醫(yī)療糾紛的問(wèn)題就介紹到這了，希望介紹關(guān)于病歷書寫與醫(yī)療糾紛的4點(diǎn)解答對(duì)大家有用。
