醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版最新(醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2023版病歷復(fù)印)

2024-03-05 18:12:24 圍觀 : 627 次

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的大力推廣和患者法律意識(shí)的增強(qiáng)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到病歷的重要性。今天我們就來說說病歷。

什么是病歷？

簡(jiǎn)單地說，病歷是與患者健康狀況有關(guān)的醫(yī)療文獻(xiàn)，包括患者或他人對(duì)患者病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的客觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診斷等。以及治療過程和結(jié)果。記錄和法律相關(guān)文件。

有哪些類型的病歷？

病案分為門診病案和住院病案。

（一）門診病歷

門診病歷是醫(yī)生在門診接診病人時(shí)編制的診療記錄；進(jìn)一步分為初次病歷、隨訪病歷和院前急救病歷。

門診病歷雖小，但很有用。每一位負(fù)責(zé)任的醫(yī)生無論工作多忙，都會(huì)認(rèn)真填寫病歷。然而，在醫(yī)院里，我們經(jīng)常看到門診病歷被患者隨意丟棄。許多患者，尤其是慢性病患者，往往需要多次隨訪；他們?cè)趶?fù)診時(shí)沒有攜帶病歷，也無法得知自己什么時(shí)候得的什么病，當(dāng)時(shí)醫(yī)生是怎么治療的，用了什么藥，做了什么手術(shù)。什么測(cè)試？您無法詳細(xì)告訴醫(yī)生檢查結(jié)果。這種情況會(huì)給患者和主治醫(yī)生帶來很多不必要的麻煩。另外，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷作為法律文件和依據(jù)，是患者或醫(yī)生的一種自我保護(hù)。

（二）住院病歷

當(dāng)患者通過一系列門診檢查并符合住院條件，入院后，醫(yī)護(hù)人員記錄患者疾病的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)。這也是在對(duì)患者的病史和醫(yī)療信息進(jìn)行總結(jié)、整理、綜合和分析之后。按規(guī)定的格式和要求寫成的病人的醫(yī)療健康檔案，這就是住院病歷。

住院病歷內(nèi)容包括：病歷主頁(yè)基本信息采集、入院記錄、病史確認(rèn)單、初病程記錄、病程記錄、交接記錄、病例討論記錄、各類知情同意書、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、出院診斷證明、醫(yī)囑等。

患者康復(fù)出院后，必須對(duì)患者病歷進(jìn)行收集、上傳、裝訂、審核、歸檔并存入數(shù)據(jù)庫(kù)。

目前業(yè)內(nèi)認(rèn)為，病歷從建立到整理歸檔的過程稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)入病案室并經(jīng)病案管理人員整理歸檔后即成為病歷。

醫(yī)療記錄保存多長(zhǎng)時(shí)間？

（一）門診病歷

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，門急診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。

（二）住院記錄

1982年制定并沿用至今的《北京朝陽(yáng)醫(yī)院《醫(yī)院工作制度》條例》規(guī)定，住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存。

根據(jù)《民法通則》的要求，住院病歷保存期限不少于30年，原則上應(yīng)永久保存。

我國(guó)現(xiàn)代病案管理是什么時(shí)候創(chuàng)立的？

一般認(rèn)為，現(xiàn)代病案管理始于1921年北京協(xié)和醫(yī)院病案室的建立。

病歷有什么價(jià)值？

(一)醫(yī)療價(jià)值

醫(yī)療角色、臨床研究和流行病學(xué)研究角色、教學(xué)角色、醫(yī)院管理角色、支付憑證角色。

（二）法律價(jià)值

醫(yī)療糾紛和法律文件。

（三）歷史作用

作為人類與疾病斗爭(zhēng)過程的記錄，可以反映一定歷史時(shí)期的歷史事件：北京協(xié)和醫(yī)院病歷統(tǒng)計(jì)顯示，日本在侵華戰(zhàn)爭(zhēng)中使用的細(xì)菌戰(zhàn)國(guó)家毒害了我們的人民，在華北地區(qū)引發(fā)了霍亂等，是歷史的見證。

病歷的所有權(quán)歸誰(shuí)所有？

2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》號(hào)文件明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)保存和管理病歷。未經(jīng)醫(yī)院許可，任何個(gè)人不得查閱、索取、篡改、銷毀病歷及其他醫(yī)療文件；患者可以復(fù)印病歷。

綜上所述，我們用16個(gè)字來簡(jiǎn)潔概括病歷的特點(diǎn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

現(xiàn)在，您對(duì)病歷有新的認(rèn)識(shí)了嗎？下次去醫(yī)院就診之前，一定要檢查一下自己之前的病歷和檢查結(jié)果是否都帶齊了。這對(duì)于治療和醫(yī)療安全來說是非常有必要的！

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來源：北京朝陽(yáng)醫(yī)院

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