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工傷賠償仲裁申請表
申請人：張三，男，年月出生，漢族，家住路，電話：。
被申請人：姓名，住所：省市縣路，統(tǒng)一社會信用代碼：。
法定代表人：，聯(lián)系電話：。
申請事宜
1、請求裁定被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫(yī)療補助金元、一次性傷殘就業(yè)補助金元。元；
2、請求裁定被申請人支付申請人停職期間工資元；
3、請求裁定被申請人支付申請人醫(yī)療費元、住院伙食補助元、護理費元、交通費元。
事實和理由
年月日，申請人在被申請人單位工作時意外受傷。當日被送往醫(yī)院救治。被診斷為骨折，住院治療共計天，導致醫(yī)療費用元，其中申請人本人預付元，余款墊付由受訪者。事故發(fā)生后，XX市人力資源和社會保障局認定申請人為工傷。年月日，市勞動能力鑒定委員會認定申請人傷殘情況為骨折，鑒定結論為傷殘。經(jīng)調(diào)查，申請人與被申請人簽訂的勞動合同中約定工作工資為元/月。在工作期間，被申請人未為申請人購買工傷保險。
綜上，為了維護申請人的合法權益，我們請求貴委會依法作出裁決，支持申請人的請求。
真摯地
市區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
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