醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定施行時間是多久(醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定施行時間是多少)

國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2014年1月1日起實(shí)施新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》。本文逐字逐字，為原版摘錄。可以保存下來以備不時之需！

1住院病歷順序

1.溫度表

2.醫(yī)生處方

3.入學(xué)記錄

4.病程記錄

5.術(shù)前討論記錄

6.手術(shù)同意書

7.麻醉同意書

8.麻醉前就診記錄

9.手術(shù)安全驗證記錄

10.手術(shù)庫存記錄

11.麻醉記錄

12、操作記錄

13.麻醉后訪視記錄

14.術(shù)后病程記錄

15、重癥（危重）病人護(hù)理記錄

16.出院記錄和死亡記錄

17.輸血治療知情同意書

18.特殊檢查（特殊處理）同意書

19.就診記錄及危（重）病通知書

20.病理資料及輔助檢查報告

21.醫(yī)學(xué)影像檢查數(shù)據(jù)

2.病歷保存令

1.住院病歷首頁

2.入學(xué)記錄

3.病程記錄

4.術(shù)前討論記錄

5.手術(shù)同意書

6.麻醉同意書

7.麻醉前訪視記錄

8.手術(shù)安全驗證記錄

9.手術(shù)庫存記錄

10.麻醉記錄

11、操作記錄

12.麻醉后訪視記錄

13.術(shù)后病程記錄

14.出院記錄

15.死亡記錄

16.死亡案件討論記錄

17.輸血治療知情同意書

18.特殊檢查（特殊處理）同意書

19.就診記錄及危（重）病通知單

20.病理資料及輔助檢查報告

21.醫(yī)學(xué)影像檢查數(shù)據(jù)

22.溫度表

23.醫(yī)囑

24、重癥（危重）病人護(hù)理記錄。

隨附的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）

第一章一般規(guī)定

第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的文字、符號、圖表、圖像、切片等數(shù)據(jù)的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔后，就形成病歷。第三條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理適用本規(guī)定。第四條根據(jù)記錄形式不同，病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案管理制度，設(shè)立病案管理部門或者配備專（兼職）人員負(fù)責(zé)病案、病歷的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量定期檢查、評價和反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理。第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止為非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者病歷。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，對同一患者建立唯一的識別號碼。建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷識別碼與患者身份證件號碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。可以使用身份證號碼和身份證號碼檢索醫(yī)療記錄。門（急）病歷、住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求書寫病歷。第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序整理：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清單記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉后就診記錄、術(shù)后病程記錄、重病（危重）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊處理）同意書、會診記錄、危重病通知書、病理資料、輔助檢查報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病歷應(yīng)按以下順序裝訂保存：住院病歷主頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)盤點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉后就診記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、危重癥（重）病通知書、病理資料、輔助檢查報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑、重（危）病患者護(hù)理記錄等。

第三章病歷保管

第十條門診（急診）病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）病歷檔案或者建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門（急）病歷。機(jī)構(gòu)。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。第十一條門診（急診）病歷由患者保存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將檢查結(jié)果移交患者保管。第十二條門（急診）病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查結(jié)果分類或者記入門（急）病歷，并記錄在每次診斷中。和治療。門診（急診）病歷將于事件發(fā)生后第一個工作日內(nèi)歸檔。第十三條患者住院期間，住院病歷由病房統(tǒng)一保存。因醫(yī)療活動或工作需要需要將住院病歷帶出病房時，應(yīng)由病區(qū)指定的專人負(fù)責(zé)攜帶、保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的檢查結(jié)果和相關(guān)材料后24小時內(nèi)記入或者錄入住院患者病歷。患者出院后，住院病歷由病歷管理部門或?qū)＃媛殻┤藛T統(tǒng)一保存和管理。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病案管理。任何人不得隨意篡改病歷。嚴(yán)禁偽造、隱匿、毀損、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷借用、復(fù)制

第十五條除為病人提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員以及衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)負(fù)責(zé)病案管理和醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他機(jī)構(gòu)和個人未經(jīng)授權(quán)不得查閱。病人的醫(yī)療記錄。第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員因科學(xué)研究、教學(xué)需要查閱、借用病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。經(jīng)批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后，方可查閱、借閱病歷。審核后應(yīng)立即歸還，借用病歷應(yīng)在3個工作日內(nèi)歸還。經(jīng)審查的病歷不得帶離患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制、調(diào)取病歷資料的申請，并按照規(guī)定提供病歷復(fù)制、調(diào)取服務(wù)：（一）患者本人或者其授權(quán)代理人；(2)已故患者的法定繼承人或其他合法繼承人。代理人。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病案資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供相關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。（一）申請人為患者本人的，應(yīng)提供本人有效身份證件；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者關(guān)系的合法證明材料。授權(quán)委托書；（三）申請人為已故患者合法繼承人的，應(yīng)提供患者死亡證明、已故患者合法繼承人的有效身份證明、已故患者與法定繼承人關(guān)系的合法證明材料；(4)申請人是已故患者的合法繼承人。代理人為代理人的，患者死亡證明、患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料、患者之間代理關(guān)系的法定證明材料應(yīng)提供代理人、法定繼承人及授權(quán)委托書。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印門（急）病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑、住院記錄（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病歷等。重癥（危重）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢查報告等輔助檢查報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門根據(jù)辦案需要，應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審查或者仲裁。商業(yè)保險審核等，要求審核、審核或者有復(fù)制病歷要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。（一）行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險機(jī)構(gòu)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門出具的醫(yī)療記錄的調(diào)取；（二）經(jīng)辦人的有效身份證明；（三）處理人員的有效工作證明（必須與負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或技術(shù)鑒定部門一致）。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要要求查閱、復(fù)核、復(fù)制病歷的，還應(yīng)當(dāng)提供患者或者其代理人同意的保險合同復(fù)印件和法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、經(jīng)已故患者法定繼承人或者其代理人同意的合法證明材料。除非合同或法律另有規(guī)定。

第二十一條根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病歷尚未填寫完整，申請人要求復(fù)印病歷的，可以先復(fù)印已填寫完畢的病歷。醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定填寫病歷后，新填寫的部分即可復(fù)印。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病案資料申請后，指定部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)通知病案管理部門或者專（兼）職人員發(fā)送病歷資料。需要在規(guī)定時間內(nèi)復(fù)印到指定地點(diǎn)的材料。并在申請人在場的情況下復(fù)印；復(fù)制的病歷信息經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印章。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷可以按照規(guī)定收取制作費(fèi)。

第五章病歷封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其授權(quán)代理人、患者或者其代理人在場的情況下，共同確認(rèn)病歷并在病歷副本上簽字蓋章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以經(jīng)公證機(jī)構(gòu)公證后確認(rèn)病歷。病歷復(fù)印件由公證機(jī)構(gòu)簽字蓋章。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存病歷封存件。第二十六條封存后的原始病歷可以繼續(xù)記錄和使用。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，如果病歷不完整需要封存，可以先對已填寫的病歷進(jìn)行封存。當(dāng)醫(yī)生按照規(guī)定填寫病歷后，新填寫的部分即可封存。第二十七條封存病歷開啟應(yīng)當(dāng)在當(dāng)事人簽字蓋章的情況下進(jìn)行。

第六章病歷保存

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)處理、保存紙質(zhì)病歷。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門（急）病歷的，保存期限自患者最后一次就診之日起不得少于十五年；住院病歷保存期限自患者最后一次住院、出院之日起不少于30年。年。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時，保存的病歷繼續(xù)由變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，保存的病歷可由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)妥善保存。部門按照規(guī)定。

第七章附則

第三十一條本條例由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》號（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）同時廢止。