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工傷醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分由單位承擔(dān)還是個(gè)人承擔(dān)?工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷有時(shí)間限制嗎?
作者:大眾倡導(dǎo)
在工傷仲裁或者工傷法院訴訟中,我們經(jīng)常會(huì)遇到工傷保險(xiǎn)基金不能報(bào)銷的部分醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由誰(shuí)承擔(dān)的爭(zhēng)議,即這部分醫(yī)療費(fèi)用是否屬于工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍。無(wú)法報(bào)銷的費(fèi)用(所謂自費(fèi)部分)應(yīng)由用人單位或用人單位承擔(dān)。因工作受傷的工人應(yīng)對(duì)自己的問(wèn)題負(fù)責(zé)。
根據(jù)相關(guān)規(guī)定,職工因工作場(chǎng)所受傷,治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的,符合工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(即“三個(gè)目錄”)的,從工傷保險(xiǎn)基金中支付。言外之意就是,不符合這三類條件的,工傷保險(xiǎn)基金將不予支付。
但工傷職工工傷期間發(fā)生的治療費(fèi)用不符合三類規(guī)定的情況時(shí)有發(fā)生。那么問(wèn)題來(lái)了,工傷保險(xiǎn)基金未覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)來(lái)支付呢?
是不是就像去醫(yī)院看病一樣,醫(yī)保報(bào)銷不了的部分會(huì)由個(gè)人承擔(dān)嗎?顯然,工傷和正常去醫(yī)院就診是有非常明顯的區(qū)別的。工傷最常見、最容易理解的術(shù)語(yǔ)是在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所因事故造成的傷害。可見,關(guān)鍵詞是“工作”,因此治療工傷所需的自付費(fèi)用應(yīng)由用人單位承擔(dān)。或者可以理解為,工傷保險(xiǎn)是單位購(gòu)買的保險(xiǎn)(但工傷保險(xiǎn)是國(guó)家強(qiáng)制規(guī)定的),保險(xiǎn)不能承保的部分由單位自行繳納。前者必然是指醫(yī)療及相關(guān)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)合理。實(shí)踐中,受害人提供證據(jù),雇主提出合理懷疑(如有),仲裁員或法官利用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)做出最終決定。
另外一個(gè)相關(guān)問(wèn)題是,在法庭審理過(guò)程中,我們經(jīng)常會(huì)遇到一些工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)票被遺忘報(bào)銷或者報(bào)銷后又生成新發(fā)票的情況。這些發(fā)票應(yīng)該如何處理?工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷路徑依然暢通(符合三個(gè)目錄要求),工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)有效期。即使工傷人員跳槽、轉(zhuǎn)行,在原工作崗位上發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用仍可以報(bào)銷。但需要注意的是,這里強(qiáng)調(diào)的是,這些費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間是在以前的家里工作期間。
如果舊傷未愈,離開原住所到新雇主去醫(yī)院繼續(xù)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。工傷保險(xiǎn)以用人單位名義投保。當(dāng)您離開原住所時(shí),意味著與原住所的工傷保險(xiǎn)關(guān)系已終止,您不能再報(bào)銷在原住所工作期間因工傷發(fā)生的后續(xù)費(fèi)用。事實(shí)上,醫(yī)療費(fèi)用還是按照發(fā)生的時(shí)間來(lái)區(qū)分的。
以上為上海的相關(guān)做法,其他地區(qū)可能有所不同。