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工傷醫(yī)療費自費部分由單位承擔還是個人承擔?工傷醫(yī)療費報銷有時間限制嗎?
作者:大眾倡導
在工傷仲裁或者工傷法院訴訟中,我們經(jīng)常會遇到工傷保險基金不能報銷的部分醫(yī)療費用應該由誰承擔的爭議,即這部分醫(yī)療費用是否屬于工傷保險基金報銷范圍。無法報銷的費用(所謂自費部分)應由用人單位或用人單位承擔。因工作受傷的工人應對自己的問題負責。
根據(jù)相關(guān)規(guī)定,職工因工作場所受傷,治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險藥品目錄的,符合工傷保險住院服務標準(即“三個目錄”)的,從工傷保險基金中支付。言外之意就是,不符合這三類條件的,工傷保險基金將不予支付。
但工傷職工工傷期間發(fā)生的治療費用不符合三類規(guī)定的情況時有發(fā)生。那么問題來了,工傷保險基金未覆蓋的醫(yī)療費用由誰來支付呢?
是不是就像去醫(yī)院看病一樣,醫(yī)保報銷不了的部分會由個人承擔嗎?顯然,工傷和正常去醫(yī)院就診是有非常明顯的區(qū)別的。工傷最常見、最容易理解的術(shù)語是在工作時間和工作場所因事故造成的傷害。可見,關(guān)鍵詞是“工作”,因此治療工傷所需的自付費用應由用人單位承擔。或者可以理解為,工傷保險是單位購買的保險(但工傷保險是國家強制規(guī)定的),保險不能承保的部分由單位自行繳納。前者必然是指醫(yī)療及相關(guān)費用應當合理。實踐中,受害人提供證據(jù),雇主提出合理懷疑(如有),仲裁員或法官利用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗做出最終決定。
另外一個相關(guān)問題是,在法庭審理過程中,我們經(jīng)常會遇到一些工傷醫(yī)療費發(fā)票被遺忘報銷或者報銷后又生成新發(fā)票的情況。這些發(fā)票應該如何處理?工傷保險基金報銷路徑依然暢通(符合三個目錄要求),工傷醫(yī)療費用報銷不設有效期。即使工傷人員跳槽、轉(zhuǎn)行,在原工作崗位上發(fā)生的工傷醫(yī)療費用仍可以報銷。但需要注意的是,這里強調(diào)的是,這些費用發(fā)生的時間是在以前的家里工作期間。
如果舊傷未愈,離開原住所到新雇主去醫(yī)院繼續(xù)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不能報銷。工傷保險以用人單位名義投保。當您離開原住所時,意味著與原住所的工傷保險關(guān)系已終止,您不能再報銷在原住所工作期間因工傷發(fā)生的后續(xù)費用。事實上,醫(yī)療費用還是按照發(fā)生的時間來區(qū)分的。
以上為上海的相關(guān)做法,其他地區(qū)可能有所不同。