工傷認定申請表怎么填寫(工傷認定申請表電子版免費下載)

2024-03-12 15:35:16 圍觀 : 81 次

發(fā)生工傷后，勞動者、用人單位應(yīng)當在法律規(guī)定的期限內(nèi)向社會保障部門提出工傷認定申請。在：

用人單位應(yīng)當自事故傷害或者職業(yè)病診斷、鑒定之日起三十日內(nèi)，向所屬地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

對于勞動者，用人單位未在上述期限內(nèi)提出工傷認定申請的，勞動者及其近親屬或者工會組織應(yīng)當自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)直接向用人單位報告或者向用人單位報告。診斷或鑒定職業(yè)病的日期。單位所在地社會保險行政部門應(yīng)當提出工傷認定申請。

那么，如果在張家港市發(fā)生工傷事故或者患職業(yè)病，員工或者其近親屬可以到張家港市港城大廈附樓一樓工傷服務(wù)大廳領(lǐng)取兩份《工傷認定申請表》。

員工收到的《工傷認定申請表》應(yīng)該如何填寫？

以下是我所律師根據(jù)相關(guān)部門的參考指南編寫的填表指南及填表說明，供您參考。

第1頁

填寫表格時的注意事項

第2頁

填寫表格時的注意事項

第3頁

填寫表格時的注意事項

表格填寫說明

1、本表應(yīng)使用黑色鋼筆填寫，字體應(yīng)工整、清晰。

2、“申請人”為用人單位或工會組織的，在申請人姓名主頁上加蓋公章。

3.在“受傷部位”欄中，填寫受傷的具體部位。

4、“首次診斷時間”欄，職業(yè)病填寫職業(yè)病診斷時間；受傷或死亡，填寫首次診斷時間（附醫(yī)療記錄）；在“診斷機構(gòu)”欄填寫您曾就診過的醫(yī)院或職業(yè)病診斷機構(gòu)；“診斷”“結(jié)論”欄，填寫醫(yī)院的診斷結(jié)論。

5、“職業(yè)病名稱”欄根據(jù)職業(yè)病診斷證明或職業(yè)病診斷鑒定證明填寫；“職業(yè)病危害接觸時間”欄按實際接觸時間填寫（非職業(yè)病則留空）。

6、“傷情簡述”應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時進行的工作，受傷原因，受傷部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)當注明在哪個單位從事危險作業(yè)、起止時間以及診斷結(jié)果。

7、在“受傷職工及其近親屬、工會組織的意見”欄中，應(yīng)注明受傷職工及其近親屬、工會組織已提出工傷申請。決心。所填寫信息是否真實，并簽字或蓋章確認。

8、在“用人單位意見”欄中，用人單位應(yīng)簽字確認是否同意申請工傷，所填信息是否真實。單位法定代表人或者負責人應(yīng)當簽名并加蓋單位公章。

九、申請工傷認定時，申請人應(yīng)當提交以下材料：

1）勞動（雇傭）合同或者其他證明事實勞動人事關(guān)系的有效證明；

2）受傷職工的居民身份證；

3）醫(yī)療機構(gòu)出具的職工初診病歷、出院記錄、診斷證明等，或者依法負責的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明（或者職業(yè)病診斷鑒定證明）職業(yè)病診斷；（復印件請用A4紙），并攜帶原件核對）

10、有下列情形之一的，應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

1）如果員工死亡，提交死亡證明。

2）在履行工作職責過程中遭受暴力傷害的，必須提交公安機關(guān)的證明法律文件或者人民法院生效的判決書。

3）外出期間因工受傷的，須提交勞務(wù)派遣通知書、事故發(fā)生地公安部門出具的證明或者其他相關(guān)材料；發(fā)生事故下落不明，申請工亡的，必須提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

4）如您在上下班途中因交通事故或城市軌道交通、客運輪渡、火車事故受傷，需提交您的作息時間、工作地點到居住地的通勤路線圖（導航圖上標注）、居住證明（如房產(chǎn)證、房產(chǎn)證、房屋租賃合同、村社證明、居住證等），以及公安交通管理部門出具的交通事故責任認定證明機構(gòu)或其他有關(guān)部門的證明。

5）在工作時間、工作場所突發(fā)疾病死亡，或者搶救無效后48小時內(nèi)死亡的，必須提交醫(yī)療機構(gòu)出具的復蘇證明和死亡證明。

6）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受傷的，提交民政部門或者其他有關(guān)部門的證明。

7）因戰(zhàn)爭、因公負傷致殘的復員、轉(zhuǎn)業(yè)軍人，舊傷復發(fā)的，須提交《傷殘軍人證》及舊傷復發(fā)診斷證明。

8）采用勞務(wù)派遣方式聘用殘疾職工的，應(yīng)當提供派遣單位與用人單位的派遣協(xié)議。殘疾員工申請確認無法提供派遣協(xié)議的，應(yīng)當在《傷殘流程》中說明派遣情況。

9）申請人委托律師事務(wù)所辦理工傷認定的，代理人應(yīng)當提交委托合同、律師事務(wù)所授權(quán)書及代理人律師職業(yè)資格證書復印件。

10）用人單位未按要求參加保險或者勞動者單獨申請的，提交近期用人單位資格證明；用人單位在省外注冊的，提交當?shù)厣绫２块T出具的員工自加入公司以來是否參加工傷保險的證明。

11）其他情況，請?zhí)峤荒軌蜃C明相關(guān)情況的材料。

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