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工傷一次性了結協議范本(工傷賠償一次性協議書樣本)

2024-03-23 20:02:22 圍觀 : 786 次

工傷事故賠償協議書

補償義務人(甲方):建設單位。

工傷一次性了結協議范本(工傷賠償一次性協議書樣本)

賠償權利人(乙方):

李某芳(韓某之妻),身份證號:

韓某正(韓某某長子),身份證號:

韓芳(韓二子),身份證號:

鑒于韓某某于2022年12月23日在甲方建筑工地工作時因工死亡。

鑒于李某芳是韓某的配偶,全某是韓某的長子,全某芳是韓某的次子,兩人的關系有結婚證、戶口簿和醫學出生證明等證明。

為妥善處理韓某某工傷賠償事宜,甲、乙雙方本著自愿、誠實信用的原則,達成協議,簽訂如下協議條款,供雙方共同遵守:

1、雙方約定一次性工亡賠償金為:人民幣117萬元(1,170,000.00元)。上述賠償金額包括但不限于喪葬費、一次性工亡補助金、贍養親屬撫恤金、親屬喪葬交通費等。費用、住宿費及其他費用。

死者出院前的費用由甲方承擔,出院后的所有費用由乙方承擔。

2、乙方應于合同簽訂之日自行辦理韓某某現場火化等喪葬事宜。

甲方使用韓某某的身份證辦理銀行卡并存入約定的賠償金額。因乙方埋葬而產生的其他行政及民事責任由乙方承擔并處理,與甲方無關。乙方辦理出院手續并將死者移至運輸工具時,甲方將上述銀行卡交付至乙方。

3、乙方的承諾和保證:

1、自收到上述賠償之日起,事故賠償事宜已終止,雙方不再發生其他糾紛或爭議。因公死亡員工的近親屬喪失向甲方及其他單位索賠的一切權利,也不再有權向“12.23”事故中的任何單位索賠。

2、因上述補償資金的提取、分割而產生的任何糾紛,甲方與甲方無關。

3、乙方保證所提供的身份證、結婚證、戶口本、出生證明、病歷等所有信息真實、合法、完整。若遺漏第一順序繼承人,由此產生的糾紛由乙方承擔相關民事責任。

4、本協議是雙方真實意思表示,不存在脅迫、欺詐或重大誤解。

5、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。(下面沒有文字)

甲方:施工單位(加蓋公章)

乙方:(簽名、指紋)

2022年12月24日

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